沈雷医生的科普号

甲状腺夜以继日的分泌的甲状腺激素，促进了新陈代谢，促进生长发育（脑、长骨等），提高中枢神经系统的兴奋性。它位于人体颈部甲状软骨下方，气管两旁，形状似蝴蝶，犹如盾甲，紧紧的保护人体气管，所以我们光荣地称呼为“甲状腺”。甲状腺个头小，重量约25克左右。目前也有很多这个“小身材、大味道”的腺体也遇到了人们的重视，由于其状况频发，很多人遭遇到了甲状腺结节，甲状腺功能亢进或减退，桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等疾病的困扰。在甲状腺疾病对身体造成严重伤害之前，对于甲状腺我们还需要“时时勤拂拭，勿使惹尘埃”。呵护甲状腺需要需要注意如下三篇。第一篇：起居篇起居，日常生活作息也。甲状腺的生理作用便是维持新陈代谢，促进糖、脂肪和蛋白质的分解利用。若是长期工作劳累，熬夜睡眠少，那么也势必加重甲状腺生理负担。长期的不规律生活也会影响内分泌系统，血清中存在甲状腺抗体后，甲状腺组织自身存在免疫反应，淋巴结细胞浸润，进一步甲状腺滤泡上皮细胞破裂，导致甲减。这样的生活状态甲状腺真是内忧外患，内外交攻。日夜加班，精神压力大，在例行的体检中便发现甲状腺弥漫性病变，亚临床甲状腺功能减退。初为人母照顾婴儿常严重缺少睡眠，孕期甲状腺负担加重，产后没有休息好，若是孕前便有桥本甲状腺炎，那在这段照顾婴儿的1年时光里更是容易诱发产后甲状腺炎。第二篇：饮食篇先说含碘饮食，目前对于此争论不休，通常甲亢、各类型甲状腺炎导致甲状腺毒症期应忌碘饮食。除此以外可以正常饮食，至于所谓的限碘饮食，适碘饮食难以实际操作，实无去谈的必要。碘是人体重要的微量元素之一，它和甲状腺的运作息息相关，过高或过低的碘，都可能引起甲状腺功能的异常。上世纪我国因碘缺乏也导致诸多地区患有甲状腺肿以及亚克汀病。为解决广泛存在的碘缺乏问题，世界卫生组织呼吁全民食盐加碘。从1995年起，我国开始实施全民食盐加碘。十年后，我国7-14岁学生的甲状腺肿大率由平均20.4%降低到5%以下，在占人口90%以上的合格加碘食盐覆盖地区，完全消灭了克汀病的发生。现在流行广告语：不要让孩子输在起跑线上，如果孕期甲减或者出生后婴儿存在碘摄入量不足导致甲减，进一步偷走了孩子的智商，影响了发育。那可真真正正输在了起跑线。勿让甲减偷走宝宝的智商。中国地大物不博，是一个碘缺乏的国家。加碘盐的历史必然性众所周知，缺碘带来了严重的后果：上世纪70年代以前3亿人以上缺碘，3500万人患有地方甲状腺肿，也就是“大脖子病”；克汀病（以痴呆、矮小、聋、哑、瘫痪为主要临床特征）及亚克汀病（以智力低下为主要临床特征）的患儿数量剧增；单纯性聋哑；胎儿流产、早产、死产和先天畸形等。这些惨痛的教训威胁到了国民健康，降低了人口素质，也让我们认识到了碘的重要性，其中妇女和儿童是缺碘的主要受害者。缺碘导致脖子大，智商低，呆傻样。摆脱“东亚病夫”从健康体魄开始，补碘的重要性上升到了国策。再说十字花科类植物，因为这类植物具有硫脲类化学物质，该物质会影响甲状腺激素的合成，从而导致甲状腺肿。所以基于此便提出甲状腺疾病不要吃十字花科类植物。不谈剂量都是耍流氓。日常饮食从蔬菜中所摄取该物质微乎其微，不会有什么多大影响。而十字花科类植物包括哪些呢？例如：卷心菜、花椰菜（菜花）、绿菜花（西兰花）、各种甘蓝、大白菜、小白菜、油菜及其变种、榨菜、各种萝卜、荠菜、诸葛菜、芥末、辣根等。那么多的蔬菜不吃还能吃什么！为了微乎其微的一个成分而忽略了其他的富含营养元素，那可是一叶障目不见泰山了。第三篇：医药篇人无完人，甲状腺疾病出现之后，该要去诊治的还是不能讳疾忌医。若是甲状腺结节巨大，出现了压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑），或者甲状腺癌，高功能腺瘤，具有手术指征。那甲状腺势必要挨一刀了。若是出现甲亢，则也根据不同情况选择合适的治疗方法（抗甲状腺药物治疗，碘131内放射治疗，手术治疗）。甲减则补充优甲乐即可。上图是甲亢的三种治疗方式传统经典的甲状腺开放手术切口，术中刚缝合结束甲状腺术后甲状腺激素替代治疗或抑制治疗、原发性甲减、桥本甲状腺炎伴甲减。那么都是需要漫长的时间里口服甲状腺素片。本文系沈雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

据统计分析约60%以上的人群一生之中通过高分辨率的超声检查都可以发现甲状腺结节。面对如此高发的情况我们也很有必要了解一下甲状腺结节的庐山真面目。<img src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg" data-rawwidth="1362" data-rawheight="837" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1362" data-original="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/847e4f5762bced8302c47a00de2289cf_b.jpg"/><img src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg" data-rawwidth="560" data-rawheight="564" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="560" data-original="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/6af40a0dd6acf9ca45e69da3972b4d93_b.jpg"/>上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。 结节就是不明性质的肿块，美国ATA指南定义甲状腺结节是甲状腺内、能由放射学检查与周围甲状腺组织清楚区分开的孤立结节。大致甲状腺的结节可以分为如下几类：增生退变形成的结节性甲状腺肿；自主功能的结节，高功能腺瘤、毒性结节性甲状腺肿等，该类结节往往不听指挥，自力更生分泌甲状腺激素导致甲亢；肿瘤性结节，包括腺瘤、甲状腺癌等；囊性变，可以同时合并结节性甲状腺肿或甲状腺癌；炎症性结节，包括亚急性甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎等。上图可以看出甲状腺结节的发生不论男女老幼、高低贵贱或人种肤色。常见的原因往往是环境污染、辐射线、碘缺乏或过量、遗传、内分泌紊乱、劳累负荷过重等因素。这里特别注明的是含碘盐等饮食目前认为与甲状腺癌的发生发展并没有关系。世界各国的甲状腺癌发病率都是一致升高，不需要刻意忌碘饮食，缺碘的危害更大。在甲状腺结节中尤其以甲状腺恶性肿瘤令人尤其重视。甲状腺癌组织学分型包括来源于甲状腺滤泡上皮的甲状腺乳头状癌（papillarythyroid carcinoma，PTC）、滤泡状癌（follicularthyroid carcinoma，FTC）、甲状腺未分化癌（anaplastic thyroid cancer，ATC）。来源于滤泡旁C细胞的甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma,MTC)，其主要分子发病机制为RET基因突变所引起的RET信号异常活化。其中PTC和FTC传统定义为分化型甲状腺癌，甲状腺乳头状癌、滤泡状癌作为分化型癌在甲状腺癌的发病率中占90%以上。分化型甲状腺癌往往呈惰性发展，通常可被治愈。甲状腺未分化癌很罕见，死亡率极高。甲状腺癌常无明显临床症状，临床上有甲状腺肿大时，应结合患者年龄、性别、病史、体征及各项检查进行全面分析，诊断方面注意下述内容。病史及体检注意下列情况：儿童甲状腺结节患者，约50%为甲状腺癌；既往曾有颈部放射线暴露史；青年男性单发甲状腺实质性结节；既往曾患有的甲状腺结节短期内明显增大、并伴有压迫症状（持续性声音嘶哑、发音困难，吞咽困难，呼吸困难）；体积较小而质地较硬的甲状腺单发结节；甲状腺结节活动受限或固定、坚硬、形状不规则；伴有颈部淋巴结肿大但无结核表现。影像学检查超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法，具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地（囊实性）、结构（弥散、单发或多发）、边界、回声特点（高回声、等回声和低回声）。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。甲状腺癌超声显像下通常可出现以下征象：1）实性肿物；2）低回声或显著低回声；3）结节形态不规则、晕圈缺如、分叶状；4）结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；5）伴有颈部淋巴结转移或局部组织浸润，如淋巴结边界不规则、呈圆形、内部回声不均、出现钙化、皮髓质分界不清等；6）结节纵横比>1。如超声影像中同时出现以上6项中的3项，则甲状腺癌可能性大。现在随着超声技术的改进，另可行弹性超声检测肿块的硬度从另一个直观的角度去区别甲状腺结节的良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg" data-rawwidth="945" data-rawheight="636" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="945" data-original="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/7292b1a7b5cca6b29315836e272abdd7_b.jpg"/>上图为本人在临床工作中收集的甲状腺恶性肿瘤的超声图像，绝大多数都符合甲状腺癌的典型表现。<img src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="677" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_r.png" _src="https://pic3.zhimg.com/823f7062b77ab1f98e71e9a537cf1baa_b.png"/>上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为甲状腺髓样癌患者超声图像。上图为结节性甲状腺肿，冥王星上有爱心，甲状腺上也长了“爱心”。上图为炎症性结节，多数不需要进行手术治疗。亚甲炎的结节往往呈低回声，边界不清楚，呈片状，超声图像可有“水洗征”。有时与同样是低回声的甲状腺癌通过超声难以鉴别。<img src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg" data-rawwidth="800" data-rawheight="600" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="800" data-original="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/59da50b1d101ccf317b2341a058160cc_b.jpg"/>上图为甲状腺乳头状癌实体切面照片，往往呈灰白色，有时同侧腺体多病灶。另有部分甲状腺癌病灶实体图片不典型。<img src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg" data-rawwidth="600" data-rawheight="800" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="600" data-original="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_r.jpg" _src="https://pic2.zhimg.com/764d23bc78b9f1013e5bca4bf8960c4d_b.jpg"/>上图为良性甲状腺结节，包括结节性甲状腺肿、腺瘤、囊性变、桥本甲状腺炎引起的多发结节等实体照片。结节形状多变，病理多样。其实在工作中甲状腺恶性肿瘤往往可以通过超声检查进行初步判断，随着超声检查技术的改进，又提出了实时弹性超声检测肿块的硬度从另一个角度去评判甲状腺结节的性质。<img src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg" data-rawwidth="508" data-rawheight="613" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="508" data-original="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_r.jpg" _src="https://pic1.zhimg.com/dcd9423d19c25c66fda7bd50578ac02c_b.jpg"/>上图便是实时弹性超声成像图，蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。上图便是实时弹性超声成像图，蓝色为最硬。尤其是面对边界清楚、没有明显钙化、血供的肿块可以从这个“质地”的角度去衡量良恶性。<img src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg" data-rawwidth="1458" data-rawheight="414" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1458" data-original="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_r.jpg" _src="https://pic4.zhimg.com/fab06c48324783bd2fffd33d6a9fffd3_b.jpg"/>上图为青年女性患者，超声图像上该甲状腺结节边界有突起，呈分叶状，肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”，虽无明显钙化灶，仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌，病灶切面并非灰白质硬，而是灰黄色，质脆，表面可见明显乳头状增生。上图为青年女性患者，超声图像上该甲状腺结节边界有突起，呈分叶状，肿块在甲状腺腺体内“顶天立地”，虽无明显钙化灶，仍应警惕恶性可能。手术病理确诊为甲状腺乳头状癌，病灶切面并非灰白质硬，而是灰黄色，质脆，表面可见明显乳头状增生。颈部CT往往可以精确判断甲状腺的解剖关系，掌握恶性肿瘤颈部淋巴结的情况，为手术提供帮助。CT、MRI对于甲状腺结节的良恶性判断并不优于超声。甲状腺术前行颈部CT或MRI检查旨在观察邻近器官如气管、食管和颈部血管等受侵犯的情况、以及气管旁、颈部静脉周围、上纵隔有无肿大的淋巴结。另一方面CT和MRI主要用于甲状腺癌转移的发现、定位、诊断。发现晚期甲状腺癌转移至颅、肺及骨骼系统的病灶，为临床治疗及预后评估提供有价值的资料。详细了解纵隔情况，尤其是对于累及胸骨的巨大侵袭性甲状腺癌。<img src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg" data-rawwidth="830" data-rawheight="420" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="830" data-original="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/921e012d70882af185c132e51bd4587e_b.jpg"/> 上图为结节性甲状腺肿继发囊性变，而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。上图为结节性甲状腺肿继发囊性变，而在肿块的下方实体肿瘤为甲状腺乳头状癌。<img src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png" data-rawwidth="447" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="447" data-original="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_r.png" _src="https://pic2.zhimg.com/237f2209dfac209168b7bdfdb2120f65_b.png"/>上图为甲状腺癌患者颈部CT，患者右侧甲状腺占位压迫气管，同时可了解颈部淋巴结情况及其甲状腺癌周围解剖关系，术者便可在术前对于患者手术范围及解剖了然于胸。<img src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png" data-rawwidth="497" data-rawheight="497" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="497" data-original="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_r.png" _src="https://pic1.zhimg.com/10ccfce3aee547a289a06ffa4f0d28ac_b.png"/>上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移，颈静脉受压，颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图显示患者右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移，颈静脉受压，颈部淋巴结清扫术中打开颈部血管鞘膜予以完整切除转移病灶。上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位，将气管食管明显向右压迫，骨骼重建后与正常情况下对比(红圈内为正常解剖位置的环杓关节），可以看到整个环杓关节都被压偏。增强CT发现左侧颈内静脉压扁，基本无血流信号。右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移，气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连，导致声音嘶哑。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹甲状腺核素显像：甲状腺成像图中热、温及冷结节分类，仅说明结节组织对131I和99mTc摄取的功能状态，而与结节的良恶性无直接关系，不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。细针穿刺活检(fine-needle aspiration biopsy,FNAB)方法倒是简单易行，相比触诊下FNAB，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥1cm的结节，可考虑行FNAB检查。但对于热结节，超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。以下情况可考虑超声引导下FNAB：1）超声提示有恶性征象；2）颈部淋巴结影像异常；3）有颈部放射线照射史；4）18F-FDG PET阳性；5）血清降钙素水平升高；6）甲状腺癌病史或家族史。往往建议患者行穿刺的患者甲状腺超声图像可能已是让医生怀疑其性质。若是恶性建议手术，良性也还是继续门诊随访复查。极少的假阳性笔者也曾遇到，有些患者可能会想是否“白挨了一刀”，假阴性也同样也可能。细针穿刺活检往往考验穿刺医生的操作水平（是否穿到了想要的组织或是组织是否足量），同样也考验了病理科医生（通过极少量的组织作出诊断）。往往结果并不满意，笔者倒是对于细针穿刺活检视为鸡肋。一项meta分析汇总了从2002年至2010年美国的11项关于细针穿刺抽吸活检病理学评估甲状腺结节的大型研究。如下图，相当一部分的穿刺结果无法明确诊断，但临床仍然推荐手术治疗。其中良性结节居多，但同时也考虑我国并不如国外穿刺的比率高。往往是肿块的“外貌”有嫌疑，但临床医生尚不能确定建议手术才多数考虑穿刺活检。所以我国的穿刺活检的结果无法明确者应占有很高的比例，笔者所遇到的患者穿刺结果也确实常有此类。<img src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg" data-rawwidth="912" data-rawheight="637" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="912" data-original="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/0c7e93cd7fa8916da98f0459ef7a89ca_b.jpg"/>血液学检查甲状腺球蛋白（thyroglobulink，Tg）：作为甲状腺滤泡上皮细胞分泌的特异性蛋白，在分化型腺癌中其水平明显增高，是甲状腺特异性肿瘤标志物。然而由于在甲状腺良恶性疾病中都有升高，包括甲亢、损伤、甲状腺肿、亚急性甲状腺炎等。检测其水平变化往往不能为术前怀疑恶性的病例提供有力的证据。但对于行全甲状腺切除及放射性碘131治疗后，测定其水平变化有临床意义。若经放射免疫测定，发现Tg水平超过10μg/L,则应怀疑癌的复发或转移。从临床实用来看，Tg检测可用于高分化甲状腺癌术后复发与否的追踪观察，另作为简易手段鉴别颈部包块是否来源于甲状腺；降钙素（calcitonin，CT）：由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。正常人血清和甲状腺组织中降钙素含量甚微，放射性免疫测定降钙素的水平为0.1-0.2μg/L。甲状腺髓样癌患者血清降钙素水平明显高于正常，大多数大于50μg/L。测定其水平变化可用以筛查甲状腺结节患者中的散发性甲状腺髓样癌。术后监测血清降钙素，有助于及早发现肿瘤复发，提高治疗效果，增加存活率。同时降钙素还可作为患者家属的检查，作为家族遗传性的监测；至于其他项目例如T3、T4，甲状腺抗体等对于甲状腺结节良恶性判断无明显作用。<img src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg" data-rawwidth="1002" data-rawheight="673" class="origin_image zh-lightbox-thumb" width="1002" data-original="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_r.jpg" _src="https://pic3.zhimg.com/acaadee9a86d7c0b58afd7c9131b384a_b.jpg"/>目前甲状腺、乳腺的手术都会在术中行冰冻病理，由病理科医生给出定性诊断。但仍有极少数患者的肿块不具备典型性，同时术中冰冻病理手段的局限性，所以有时也会需要术后石蜡病理、免疫组化等检查才能给出最终病理诊断。结语甲状腺结节性质的界定，尤其是甲状腺肿瘤性结节的良恶性判断是临床工作中的重点及难点。每年通过甲状腺超声往往能筛查出众多的甲状腺结节患者，在这茫茫人海中如何识得真正需要甲状腺手术的患者还需要专业医生判断。发现问题，最终还是需要解决问题。甲状腺结节如何治疗？良性小结节定期随访即可，半年为宜。甲状腺结节何时需要手术治疗呢？甲状腺结节因周围解剖关系（气管、食管、喉返神经）存在压迫症状（呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑）时需要手术治疗。个别患者的甲状腺结节巨大，可能尚未出现该情况，有时防止变大引起的手术难度增加、风险增高也建议手术切除；2.怀疑恶性，对于恶性肿瘤绝不姑息养奸，近期也有看到些文章提及甲状腺微小癌可以不进行手术切除，观察随访之。本人反对，首先恶性肿瘤不是从无到有，都是从细胞水平开始生长，其次没有很好的分子标记物或其他手段判断该类恶性肿瘤的发展趋势。本人作为外科医生，也体会到甲状腺癌的肿瘤大小与淋巴结转移没有明显关系，已遇到数位甲状腺癌以腺体外侵犯、颈部淋巴结转移为主要临床表现的患者。手术所要切除的范围大，创伤也大；3.胸骨后的甲状腺肿往往会产生压迫症状，胸骨后所能容纳的空间狭小，往往一经发现便建议手术切除；4.结节同时伴有甲亢，若结节是致病原因，予以手术切除可以从根源上治愈甲亢；5.个别甲状腺结节较大使得颈部局部肿胀，若是处于甲状腺峡部的结节，因位置在气管前方，距离皮肤更近，突出的肿块就更明显了，部分内心焦虑的患者迫切想切除该结节。手术切口常见的甲状腺手术切口位于颈部胸锁关节上方1-2横指，水平方向略带弧形。目前国内手术切口往往比上个世纪切得较低，低领切口是为了照顾美容。皮下颈阔肌层使用可吸收线缝合，再使用不可吸收线行连续皮内缝合。如上图使用金属钛镍线连续皮内缝合手术切口，两边使用白色纽扣夹住该线。考虑尽可能的减少术后疤痕增生影响美容，最外层不可吸收线缝合，且5天内拆除，表面以生物组织胶水加固保护切口。若是甲状腺癌患者存在广泛颈部淋巴结转移，术前已经明确，那么甲状腺癌手术的同时需行颈部淋巴结清扫。受限于手术切除的范围，手术切口往往呈L形，大C形。当然目前还有腔镜下甲状腺手术，可以取腋窝、胸骨正中、乳晕旁、刻下甚至口腔等隐蔽的地方做小切口，同时游离皮下隧道至甲状腺区行手术治疗。追求切口美容、切口隐蔽能理解，却也担忧过犹不及。甲状腺手术永恒地难题便是保护喉返神经和甲状旁腺。前者控制声带，损伤会存在声音嘶哑，双侧喉返神经损伤则声门关闭，无法呼吸。后者调节人体钙磷代谢，一过性的甲状旁腺功能失代偿会出现短暂的低钙血症，导致手足麻木抽搐。除了喉返神经，部分人存在解剖变异，即：喉不返神经，该神经从迷走神经发出并未绕锁骨下动脉或主动脉弓，直接在颈部甲状腺上极处入喉。更是防不胜防。所以术中探查显露喉返神经还是极有必要。下图便是笔者遇到的喉不返神经。本文系沈雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺手术一般术后2-3天即出院。术后2-3周我科门诊就诊随访复查甲状腺功能。待甲状腺激素水平调整至稳定状态后可逐渐过渡到半年甚至一年门诊随访一次。甲状腺手术采取皮内缝合技术、辅以生物组织胶水固定皮肤保护切口。出院后应注意保持伤口干燥，如有伤口渗血渗液或红肿热痛，应及时来院就诊。拆线后2周内尽量不要仰脖子，避免伤口裂开可能，特别是伤口较大的患者。分化型甲状腺癌术后患者须口服甲状腺素（如优甲乐），进行甲状腺功能抑制治疗。其目的是一方面纠正甲状腺切除后甲状腺激素的不足，另一方面，也是最主要的目的，抑制分化型甲状腺癌细胞生长。而部分行甲状腺手术的良性肿瘤患者亦需口服优甲乐行替代治疗以弥补内源性分泌不足。分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗期限分为初治期和随访期，初治期为术后1年内，随访期在复发低危组为5~10年，中高危组为终身。基于双风险评估患者术后TSH抑制治疗目标。TSH抑制治疗的副作用风险为中高危层次者，应个体化抑制TSH至接近目标值的最大耐受程度，予以动态调整，同时预防和治疗心血管病和骨质疏松。在剂量调整阶段，每4周左右测定TSH，达标后1年内每2~3个月测定一次，达标后1~2年内每3~6个月测定，2~5年内每6~12个月测定一次。

乳腺良性肿块术后乳房肿块常使用利多卡因局部皮肤麻醉（若患者乳房肿块位置较深、肿块较大、恶性可能大常直接选择全麻）。手术切除乳房肿块若术中冰冻病理提示良性肿瘤，则缝合手术切口，敷料及绷带包扎伤口。乳房肿块术后绷带包扎目的为压迫止血，患者24小时后可自行拆除绷带。（若肿块表浅，出血少，可无需绷带）手术切口建议术后2-3天门诊换药，7-10天拆线。乳腺癌术后若为乳腺癌患者，不同的病理检查报告指导乳腺癌术后患者不同的治疗方式。除行之有效的手术治疗外，尚需要化疗、放疗、内分泌激素治疗及分子靶向治疗。当然还需要坚强、乐观的心态。依据不同的情况进行个体化治疗。若化疗需术后尽早实施。

甲状腺疾病的发生也使得越来越多的人服用了优甲乐。首先何种情况需要服用优甲乐呢？甲状腺术后：良性疾病术后内源性分泌不足，外源性补充，有些观点认为即使复查甲状腺功能正常，也可小剂量口服优甲乐减去甲状腺负担，防止甲状腺结节复发和甲状腺肿；甲状腺癌术后抑制治疗。甲状腺功能减退替代治疗。抗甲状腺药物冶疗甲状腺功能亢进症的辅助治疗。多数人对于长期服用优甲乐存在担忧，大可不必。优甲乐中所含有的合成左甲关腺素与人体自然的甲状腺素相同。它与内源性激素一样，在外周器官中被转化为T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。人体不能够区分内源性或外源性的甲状腺素。现在人体缺少了甲状腺激素，适当补充即可，大致相当于我们人体补充需要的原料，跟吃饭补充能量别无二致。适量服用优甲乐无明显不良反应，过量会出现高代谢甲亢症状。根据甲状腺功能结果及患者自身感受很少会出现服药过量情况。服药期间出现结果不理想的情况首先排除优甲乐假药的可能，告知患者在正规医院购买。注意优甲乐药物25℃以下冷藏；空腹服用，常规不推荐睡前服药。激素替代尽量模拟生理分泌，每天上午6-9时分泌最高，以后渐降，到午夜时最低。因为清晨服药更符合甲状腺激素的昼夜节律性变化。服用优甲乐5-6h后达高峰，若临睡前吃，凌晨三点左右恰好达峰，影响睡眠。 若是个别人晚睡晚起，上班前迫不及待解决早餐，那么睡前服药或许是无奈的选择。影响优甲乐吸收的食物包括了黄豆类，浓咖啡，牛奶等，避免与此类食物同时服用；影响优甲乐吸收的药物消胆胺和考来替泊：可与L-T4形成难溶性复合物，妨碍优甲乐的吸收。两者间隔4-5小时服用。含铝、铁、钙的药物：如胃黏膜保护剂硫糖铝、抗酸药氢氧化铝、钙片等，可在肠道内与L-T4发生络合，妨碍其吸收。两者间隔至少2小时服用。影响胃液PH值的药物：H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂通过抑制胃酸分泌影响PH值，妨碍其吸收，两者间隔至少 4h 服用；影响优甲乐吸收的疾病如乳糜症、肝硬化、胃酸缺乏等吸收障碍综合症。因为优甲乐里含有乳糖的成分，部分病人因为半乳糖不耐受症可能会对优甲乐不耐受。由于L-T4主要在肝脏代谢，因此任何具有肝酶诱导作用的药物，如巴比妥盐、苯妥英钠、卡马西平、利福平等会加速L-T4的代谢，增加肝脏清除率，导致体内作用时间缩短，血药浓度下降。因此同时服用这些药物时，需要增加优甲乐的用量。治疗初期，每隔4-6周测定甲状腺激素指标，根据检查结果调整优甲乐的剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6-12个月复查1次有关激素指标。如果治疗不达标，则应仔细寻找原因，甚至极个别存在甲状腺激素抵抗综合征。排除影响优甲乐吸收的因素之后可以试着加用药物剂量，或者将一部分L-T4替换成甲状腺片服用，因为甲状腺片里面含有T3成分，再复查甲功。如果TSH收到抑制了，提示这部分患者真有可能是脱碘酶异常导致的。不过脱碘酶异常只发生在甲状腺全切除后的患者，并不常见。服药小贴士：1、优甲乐应该每天服用。2、漏服：对于无心血管疾病的健康人群，怀孕早期的甲减女性，如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。例如：每天一粒者，周一忘记，可在周二吃两粒。周一到周三都忘记了。那周四到周六早上都吃两粒，后面再改为一粒。临床实践中观察患者通常自我耐受好，较及时的纠正甲状腺激素的不足；若有明显肾上腺素能受体激动症状者（怕热，多汗，易激动）和心血管疾病者依据自我耐受来微调，可以第二天追加往日的一半量，甚至四分之一量，直至弥补漏服的药量。3、时间：早餐前空腹服用，至少间隔半小时，晚餐后临睡前服用因人而异。4、抽血：仅仅甲状腺功能不必空腹抽血，进食后也可检验。5、复查周期：手术后口服优甲乐的患者出院2-3周后需要复查甲功，达到满意指标后一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月-12月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等4周后复查。6、影响吸收：仅用水服。应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物： 与维生素、高血压药物、滋补品间隔 1小时；与含铁、钙食物或药物间隔 2 小时；与奶、豆类食品间隔 4 小时。上图便是一位甲状腺癌术后患者，服用优甲乐2粒，但是促甲状腺激素TSH仍然升高，并没有被压低。询问病史知早上喝牛奶习惯。嘱咐中午以后喝，优甲乐服用1粒半的情况下，TSH便已经压低。7、优甲乐服用剂量以最终的查血为准。8、服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。服药应该个体化。9、更换为其他产品，如雷替斯，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。10、孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。11、甲状腺癌术后行碘内放射治疗，应遵医嘱停用优甲乐一段时间。待治疗结束后再行服用优甲乐。

桥本甲状腺炎一种以自身甲状腺组织为抗原的慢性自身免疫性疾病，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎或自身免疫性甲状腺炎。血清存在针对甲状腺的自身抗体，甲状腺存在浸润的淋巴细胞。为日本学者Hashimoto首先报道，故被命名为Hashimoto（桥本）甲状腺炎（HT）。该疾病发病率显著增加，常导致甲状腺功能减退及甲状腺肿大。孕期妇女更是防止该疾病致甲减，从而进一步影响胎儿发育。该疾病作为器官特异性自身免疫性疾病，病因复杂，可能与遗传与环境因素相互作用，年龄、性激素等有关。该疾病多见于中年女性，病程长，甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧。偶尔存在疼痛及咽部不适。颈部压迫感、吞咽困难罕见。实验室检查往往发现甲状腺球蛋白抗体TGAb、甲状腺过氧化物酶体TPOAb升高。甲状腺功能取决于淋巴细胞浸润程度及滤泡细胞增生情况。多数早期一般功能正常，极少数可有轻度甲状腺毒症表现。有些会有促甲状腺激素TSH升高，存在亚临床甲减。后期随着甲状腺的进一步破坏，T3、T4会降低。其他实验室指标例如血沉ESR，抗核抗体、免疫球蛋白、细胞因子IL-4、降钙素、泌乳素等也有可能升高。甲状腺穿刺病理学检查可进一步明确。无明显症状者可随访观察。新近发生的甲状腺肿时可以服用甲状腺制剂补偿破坏的甲状腺的功能、缩小腺体。甲状腺制剂使用时机意见尚不完全一致。多数以甲状腺功能减退（亚临床及临床减退）和压迫症状作为用药指征。若明显压迫症状不能缓解(呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑)，怀疑甲状腺内存在恶性病变。则建议手术治疗。上图可以看到桥本甲状腺炎的患者超声图像上腺体饱满，增生明显，腺体内回声不均匀，可见数毫米大小的结节不一。上图是一位60岁女性患者，甲状腺功能维持在正常范围，甲状腺抗体升高。病程十数年来甲状腺不对称的肿大，与左下正常的气管位置作比较，可以明显看到右侧甲状腺腺体弥漫性增大压迫气管和食管，使其明显左偏。患者入院时已经存在吞咽哽咽感，呼吸气促。手术予以切除肿大甲状腺组织，术中冰冻病理也证实为桥本甲状腺炎。下图的甲状腺功能及抗体验血报告也追溯了这位年轻女性患者存在桥本甲状腺炎。在明确该疾病的8个月后出现了急性甲状腺滤泡上皮细胞破坏，甲状腺激素释放入血，患者出现了一过性甲状腺毒症的表现（心率增快、易出汗、失眠）。病因则患者自述该次验血前1-2月工作劳累，熬夜生活不规律。当休息后3周余再次复查甲状腺功能可以见到甲状腺功能肿游离T3已经正常，游离T4轻度升高，但较前也已经好转。桥本甲状腺炎并不是一个可怕的疾病，相信在日常的生活中保持乐观的心态，补充充足睡眠、补充维生素、合理运动、规律生活能够无视甚至治愈该疾病。若是控制不住的甲状腺功能减退及甲状腺肿大，我们也可以通过甲状腺素补充和手术去治疗。

一、休息和运动保持充分的休息和适当的运动。病人或许会感到疲倦，在需要时让自己休息，劳逸结合，掌控适度。避免太多的会客和棋牌活动，保持轻松，做些可耐受而不剧烈的运动。例如步行，每天徒步行走半小时到一小时，脉搏90-100次/分为宜。适当运动可维持现有的肌肉力量。二、饮食和营养补充含高蛋白质和高卡路里的食物，以保持身体能量。高蛋白饮食：鱼虾类，鸡肉，豆腐，肉类等；高热量食物：奶昔，雪糕，奶酪，鸡蛋等。少食多餐，如有需要，进餐前半小时服用止吐药。避免油腻、煎炸和浓烈气味的食品。每星期监测体重。注意口腔护理，进食前后及睡前清洁口腔。牙刷需柔软，另可使用漱口水。每天多饮用液体，至少2升水。

甲状腺是内分泌系统的一个重要器官，重量25克左右，分泌的甲状腺激素促进了新陈代谢，促进生长发育（脑、长骨等），提高中枢神经系统的兴奋性。婴儿期缺乏甲状腺激素则会呆小症。体内甲状腺激素低于或高于生理需要量，甲减或甲亢都会带来严重的危害。妊娠期主要是担心甲减和甲亢对于母亲、胎儿的危害，尤以胎儿为甚。在妊娠的前20周，胎儿的甲状腺功能尚未建立，发育所需的甲状腺激素主要来源于母体。若母亲患甲减对胎儿脑发育的影响则很大。由于甲状腺激素是胎儿脑神经发育所必需的激素。因此母体缺乏甲状腺激素，会引起一系列危害。胎停、流产、低体重胎儿和患上呆小症，表现为智力低下、身材矮小伴四肢骨骼畸形等。所以通常孕妇鼓励进食富含碘的食物，每天摄入250微克碘，勿让甲减偷走宝宝的智商。甲状腺功能正常，但是甲状腺过氧化酶抗体或球蛋白抗体（TPO或TG抗体）阳性的孕妇，确认怀孕时就应该测量血清TSH浓度，整个妊娠中期每4周测定一次。想要怀孕的临床甲减女性，进行左旋甲状腺素治疗。进行体外受精或卵胞浆内单精子注射的亚临床甲减女性，应该进行左旋甲状腺素治疗。目标是达到TSH浓度<2.5mU/L。甲减服用甲状腺素的孕妇分娩后，优甲乐应减至孕前的剂量。产后约6周需要再进行甲状腺功能检测。甲状腺分泌的甲状腺激素在胎儿的发育过程中起到了重要的保护作用，甲减的孕妇胎儿发育会带来难以估量的危害甲亢合并妊娠同样对胎儿发育带来潜在的危害。其中甲亢大多数为Graves病，占85%以上。治疗可以抗甲状腺药物治疗（ATD）。药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。对于甲状腺毒症高风险孕妇（目前甲亢；需要>5-10mg/d的MMI或>100-200mg/d的PTU来维持甲状腺功能正常）推荐PTU用于治疗孕妇甲亢，持续到妊娠16周。妊娠16周后仍需要进行抗甲状腺素治疗。妊娠期服用ATD的女性，每4周检查一次FT4/总T4和TSH水平。建议妊娠期应用最小剂量ATD维持甲状腺功能正常或轻度FT4增高。妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗，如果孕妇用药后，不能控制甲亢的症状；甲状腺激素的各项指标不下降；或者应用ATD有严重的副作用。那么考虑手术治疗，妊娠早期甲状腺切除容易引起流产，妊娠晚期手术又有可能引起早产，只有妊娠中期比较适宜。原则上甲亢患者建议甲状腺功能控制良好稳定的情况下再怀孕。甲状腺疾病对哺乳的影响甲减可对女性哺乳造成不利的影响，排除其他特定原因，推荐检测母亲的TSH水平，评估是否存在甲状腺功能不全。哺乳期禁用131I，如需使用，储存母乳情况下使用，在重新开始母乳喂养前弃奶3-4天。Tc-99m高锝酸盐同样如此。哺乳期女性需要服用ATD，可以使用MMI（最高剂量20mg/d）和PTU（最高剂量450mg/d）。少量ATD可进入乳汁，故推荐使用最低有效剂量。哺乳期女性推荐的膳食碘摄入量是250μg/d。患有产后甲状腺炎（postpartumthyroiditis，PPT）的女性，有症状可能需要接受β受体阻滞剂治疗。使用对哺乳期安全的β受体阻滞剂，如普萘洛尔或美托洛尔，选择可缓解症状的最低可能剂量。治疗通常需要几周时间。不推荐使用ATD。PPT甲状腺毒症期缓解后大约4-8周（或出现新症状时），应检测患者的血清TSH水平，以筛查甲减。曾患PPT的女性，应每年检测TSH水平，以评估永久性甲减的发生。妊娠期前或妊娠期筛查甲状腺功能不全备孕或刚怀孕的女性，应进行临床评估。出现下列任何一项危险因素，推荐检测血清TSH水平：1．甲减/甲亢史，或目前有甲状腺功能不全症状；2．已知甲状腺抗体阳性或存在甲状腺肿；3．头颈部放射治疗史或甲状腺手术史；4．年龄大于30岁；5．1型糖尿病或其他自身免疫性疾病；6．流产、早产或不孕史；7．多次怀孕（≥2）；8．自身免疫性甲状腺疾病或甲状腺功能不全的家族史；9．病态肥胖10．服用胺碘酮或锂盐，或者近期进行了含碘显影剂的检查；11．居住在中度或重度碘缺乏的地区。本文系沈雷医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

甲状腺功能亢进症又称Graves病或毒性弥漫性甲状腺肿。是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食、便次增多和体重减少的病症。多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大。多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。病因甲亢的病因多样，以自身免疫性甲状腺病最常见。Graves病和桥本甲状腺炎伴甲亢是其中代表。甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。本病患者体内存在多种抗甲状腺的抗体。主要有TSH受体抗体(TRAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、甲状腺细胞微粒体抗体(TMAb)或甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)等。临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。临床表现甲状腺功能亢进症其病因主要是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)、多结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。具有诊断意义的临床表现特别注意怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、静息时心率过速、特殊眼征、甲状腺肿大等.如在甲状腺上发现血管杂音、震颤,则更具有诊断意义。甲状腺激素是促进新陈代谢，促进机体氧化还原反应，代谢亢进需要机体增加进食；胃肠活动增强，出现便次增多；虽然进食增多，但氧化反应增强，机体能量消耗增多，患者表现体重减少；产热增多表现怕热出汗,个别患者出现低热；甲状腺激素增多刺激交感神经兴奋，临床表现心悸、心动过速，失眠，对周围事物敏感，情绪波动，甚至焦虑。甲亢患者长期没有得到合适治疗，会引起消瘦和甲亢性心脏病。患者消瘦常常容易患急性传染病感染致残或死亡。甲亢性心脏病引起心脏扩大，心律失常、心房纤颤和心力衰竭，患者丧失劳动力，甚至死亡。检查：体格检查发现患者的甲状腺肿大（轻度到重度肿大），老年患者甲状腺肿大常常不明显，甲状腺质地软或中等，重症患者用听诊器可以听到全期的血管杂音，严重甲亢甚至用手触摸有震颤。甲亢患者的心率多数增快，安静时心率常常超过90次/分，老年患者可以表现快速房颤。甲亢患者皮肤潮热，手细颤，不少患者还表现眼睑水肿、睑裂增宽，双眼少瞬目，球结膜充血水肿。严重患者可以表现突眼、眼球活动受限，甚至眼睑闭合不全。主要依靠典型的临床表现,有时也要结合一些特殊检查.甲亢常用的特殊检查方法如下:1.基础代谢率测定可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢串测定器测定。后者较可靠，但前者简便。常用计算公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)-111。测定基础代谢率要在完全安静、空腹时进行。正常值为±l0%；增高至+20%-30%为轻度甲亢，30%-60%为中度,60%以上为重度。2.甲状腺摄131碘率的测定正常甲状腺24小时内摄取的131量为人体总量的30%~40%。如果在2小时内甲状腺摄取131碘量超过人体总量的25%，或在14小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。3.血清中T3和T4含量的测定甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右,而T4仅为正常的2倍半。因此，T3测定对甲亢的诊靳具有较高的敏感性。诊断年轻女性手抖，心率加快就诊，查甲状腺功能明确甲亢。甲状腺超声显示甲状腺形态失常，整体弥漫性肿大。同时超声也显示了双侧甲状腺血流信号丰富，呈“火海征”，“火焰征”，图中显示的红、黄、蓝绿等彩色就是腺体内的血流信号。甲亢诊断并不困难，只要考虑到甲亢，进行甲状腺功能检查即可诊断。甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。如果一个患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同时伴TSH下降，那只有一种可能，即甲状腺功能亢进。由于甲亢多数是Graves病，是甲状腺自身免疫病，所以常常伴随甲状腺自身抗体升高，甲状腺球蛋白抗体和甲状腺过氧化物酶抗体升高，Graves病患者是由于滤胞细胞产生了一种刺激甲状腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以临床检验促甲状腺素（TSH）受体抗体-TRAb阳性。有些甲亢患者可以只表现T3和FT3升高，T4和FT4正常，但TSH下降，我们称其为“T3甲亢”。“T3甲亢”多见于老年甲亢患者或毒性功能自主热结节患者。鉴别诊断临床上还有一些炎性甲亢（或称破坏性甲亢），是由于甲状腺炎性反应导致甲状腺滤泡细胞膜通透性发生改变，滤胞细胞中大量甲状腺激素释放入血，引起血液中甲状腺激素明显升高和TSH下降，临床表现和生化检查酷似甲亢。炎性甲亢包括亚急性甲状腺炎甲亢期、无痛性甲状腺炎的甲亢期、产后甲状腺炎的甲亢期和碘致甲亢2型。鉴别Graves病和炎性甲亢十分重要，因为前者需要积极治疗，后者不需治疗。两者最大的区别是甲状腺摄131I率检查，前者甲状腺摄131I率是升高或正常的，后者是被抑制的；此外前者的TRAb是阳性，后者是阴性的；前者合并甲状腺相关性眼病，后者不合并甲状腺相关性眼病。治疗对于常见的甲亢主要的应对方式有三招：抗甲状腺药物治疗，放射性碘治疗和手术治疗。第一招：药物治疗，稳。对于初次诊断甲亢的患者我们常常选择口服药物治疗，阻断甲状腺激素的合成分泌。抗甲状腺药物治疗适应范围广，无论大人小孩，男性还是女性，轻症或者重症甲亢，首次发病还是甲亢复发，孕妇或哺乳女性甲亢都可以用药物治疗。通过平均一年半的时间，将甲亢扭转过来。抗甲状腺药物有两种：咪唑类和硫氧嘧啶类，代表药物分别为甲巯咪唑（又称“他巴唑”）和丙基硫氧嘧啶（又称“丙嘧”）。药物治疗适合甲亢孕妇、儿童、甲状腺轻度肿大的患者，治疗一般需要1～2年，治疗中需要根据甲状腺功能情况增减药物剂量。药物治疗有一些副作用，包括粒细胞减少、药物过敏、肝功能受损、关节疼痛和血管炎，药物治疗初期需要严密监测药物的副作用，尤其是粒细胞缺乏，需要告诫患者一旦出现发热和/或咽痛，需要立即检查粒细胞以便明确是否出现粒细胞缺乏，一旦出现。立即停药急诊。药物治疗另一个缺点是停药后复发率高。第二招：放射性碘治疗，准。属于破坏性治疗，甲亢不容易复发。碘是合成甲状腺激素的主要物质，Graves病患者甲状腺摄碘能力加强。I131发射β射线，利用放射线破坏周围的甲状腺组织，使得甲状腺功能正常，同时对邻近器官损伤甚微。放射碘适合甲状腺中度肿大或甲亢复发的患者，药物治疗无效或反复复发，亦或是药物治疗期间出现严重的粒细胞缺少，血小板减少，肝功能损害。医生根据患者甲状腺对放射碘的摄取率计算每个患者需要的放射剂量。由于放射碘的作用有一个延迟作用，随着时间随诊，甲减发生率每年3%～5%。放射碘治疗禁忌：孕妇和哺乳妇女；急性心肌梗死和严重肾功能障碍患者。第三招：手术治疗，狠。手术直接将造成甲亢的罪魁祸首甲状腺进行切除，只保留少许组织以供分泌甲状腺激素代偿之用。避免了药物治疗耗时长、易复发的“绵绵无绝期”和药物副反应。也不用担心碘131治疗的少许辐射。手术适应证为：(1)甲状腺明显肿大(Ⅲ度以上)，血管杂音明显，内科治疗后甲状腺无明显缩小。(2)伴有结节性甲状腺肿或毒性腺瘤。(3)内科治疗效果不理想，多次复发。(4)长期药物治疗有困难或难以坚持者。（5）近期准备迫切怀孕者。病人必须经抗甲状腺药物治疗后，甲状腺功能(主要为TT4、FT4、TT3及FT3)恢复到正常，再经过充分的术前准备，包括服用卢戈氏液3次/d，每次10滴，2周后才能进行手术。抗甲状腺药物可服到术前5～7天停用。手术治疗90%的病人可以获得满意效果。但手术后仍可复发。少数病人也可出现甲减。全身情况不能耐受手术、各种甲状腺炎引起甲亢病人应禁忌手术治疗。老年甲亢病人由于身体条件较差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血压等慢性病，手术风险增大，所以手术治疗应慎重。经过规范化抗甲状腺药物治疗后复发，伴有心率增快，突眼。甲状腺III度肿大，手术切除后所示明显增生肿大的双侧甲状腺。甲亢危象的处理原则为：①充分阻断甲状腺激素合成，口服甲巯咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲状腺手术后引起危象除外)，分3～4次给。②抑制已合成甲状腺激素释放，口服(鼻饲)卢戈氏碘液30滴，以后每6小时30～40滴;或碘化钠1.0g溶于5%葡萄糖液500ml中静滴，8～12小时1次。碘剂最好在用抗甲状腺药后1h后给，在紧急时也可同时给。③阻断甲状腺激素对外周组织作用，可用β-受体阻滞剂，口服普萘洛尔(心得安)20～40mg每4小时1次;或静注普萘洛尔(心得安)1mg，5min内注射完，以后每小时静滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3次给。④糖皮质激素治疗，常用静滴氢化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。⑤去除诱发因素，由感染引起的应积极抗感染治疗。⑥对症处理和支持治疗，高热者降温，必要时采用冬眠疗法，吸氧，充分补充液体，恢复电解质平衡。补充足够葡萄糖及维生素。⑦若经上述处理24～48h后病情仍不好转，可考虑血液或腹膜透析，以迅速减低血循中甲状腺激素水平。路漫漫，此文当是学习笔记。茫茫人海中供需要者参考

甲状腺位于人体颈部甲状软骨下方，气管两旁，形状似蝴蝶，犹如盾甲，紧紧的保护人体气管，所以我们光荣地称呼为“甲状腺”。若是守护者背弃了它的使命，相反成了恐怖分子又该如何呢？近日我院甲状腺乳腺病科梁春立主任收治了一位巨大甲状腺占位男性患者。既往的数年的时间里，该患者左侧甲状腺一直存在着大小约5cm的肿块。超声初步认为是良性的结节性甲状腺肿，若是该结节也一直随岁月静好，与人相安无事那么恐怕也就没有后续的故事了。2周前患者左侧甲状腺结节突然“茁壮成长”，同时出现声音嘶哑，呼吸受限，吞咽哽咽感。朝夕之间早被遗忘多年的甲状腺结节瞬间狠狠地刷了一下存在感。手术治疗迫在眉睫，除外手术前的一般检查之外，也为该患者进行了一次颈部增强CT检查，以便了解局部解剖，为术前能够对病变位置及术中情况有个全局的评估。上图颈部CT结合三维重建可以看出该患者左侧甲状腺巨大占位，将气管食管明显向右压迫，骨骼重建后与正常情况下对比红圈内为正常解剖位置的环杓关节），可以看到整个环杓关节都被压偏。左侧颈内静脉压扁，基本无血流信号。右侧颈内静脉也轻度受压。左侧颈总动脉受压往外偏移，气管食管之间的喉返神经受牵拉及炎症粘连，导致声音嘶哑。术前声带检查也确认了该患者左侧声带固定麻痹。颈部上承颅脑、下接躯干四肢，重要的解剖例如气管、食管、神经、血管都穿行而过。而这也是甲状腺手术级别高的原因，目前该患者肿块巨大，局部解剖异位变形也为手术带来了不可预估的风险和难度。另一方面该患者的气管情况也为麻醉医师带来了挑战，术前一天我们的麻醉科医生张爱莲及叶鹏程两位主麻医生便进行了科内讨论，制定了个性化的麻醉方式。首先给我们的患者建立静脉通路，予以镇定药物预先静脉推注，面罩供氧进行深呼吸，咽喉局部喷洒局麻药，然后在可视喉镜下气管插管（通气管也是事先备好小一号的）。这也是我科第一例先气管插管再麻醉的手术案例。清醒状态下气管插管必然会带来呛咳不适，麻醉医师待管子插好随即便将准备好的丙泊酚静脉推注，仅仅3秒患者便进入麻醉状态。该患者若是按照以往的甲状腺手术，先将患者进入麻醉状态下再插管，若是插管失败。病人相当于没法呼吸了，那可真是危险重重。麻醉难关过了，手术关卡也到了。给患者做了一个相比以往更长点的手术切口，花费了比以往更长点的手术时间，顺利完成了手术。上图可见切除左侧甲状腺结节后，气管虽然在解除束缚后往患侧有所恢复，但还没有居中。由于气管软骨的可塑性，随着时间的推移，被迫移位的气管也终将拨乱反正。手术中颈白线、肌肉使用可吸收线缝合，最外层皮肤使用金属钛镍线连续皮内缝合。手术切除肿块后冰冻病理提示为结节性甲状腺肿，局部出血伴囊性变。良性的疾病相比大多数的甲状腺癌给患者却带来了更痛苦的体验，这又是什么样的疾病呢？结节性甲状腺肿发病率较高，多数有单纯性甲状腺肿病史。碘的缺乏是主要因素，身体摄取的碘减少，血中甲状腺素浓度因之降低，通过神经-体液调节途径，使垂体前叶分泌大量TSH，促使甲状腺肿大。这类甲状腺代偿性的肿大是甲状腺功能不足的现象。初期扩张的滤泡较为均匀地散在腺体各处，即形成弥漫性甲状腺肿。病变继续发展，扩张的滤泡集成数个大小不等的结节，逐渐形成了结节性甲状腺肿。又因血液供应不良可发生退行性变而引起囊肿、纤维化或钙化等改变。另外甲状腺素合成、分泌过程中某一环节的障碍也可引起甲状腺肿大，从而继发结节性甲状腺肿。结节数目及大小不等，一般为多发性结节，早期也可能只有一个结节。结节质软或稍硬，光滑，无触痛。有时结节境界不清，触摸甲状腺表面仅有不规则或分叶状感觉。能随吞咽上下移动。一般常存在多年，增长很慢。较大的结节性甲状腺肿可引起压迫症状，出现呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等。若囊性变的结节可并发囊内出血，可致肿块突然增大及疼痛。当然急性的囊性变也需警惕甲状腺癌的可能。上图通过甲状腺超声和颈部CT检查可见存在实性结节。边界清楚、无细密钙化。考虑结节性甲状腺肿。上图便是结节性甲状腺肿继发囊性变，超声检查可见无回声区域。上图所示存在囊性变得结节，术后病理提示甲状腺乳头状癌。癌细胞往往具有侵袭性、浸润性的生长方式，当侵犯到腺体内的血管或富有血供的组织时便会出现囊性变。作为分泌人体最多激素的腺体，责任担子越大，“事故”也是频发。也需超声探头勤拂拭、勿使惹尘埃。对于巨大的甲状腺结节，伴发有压迫症状的囊性结节，手术治疗直接、有效而朴素。